[별지제1호서식 앞]

년도 장학생선발신청서(학생용)

(□고등학생,  □대학생)

학 생 기 재	※ 신규 신청자의 경우 우리 센터 홈페이지 회원가입을 통해 본인인증을 ‘필’한 후 신청바랍니다.
1. 학 생	①성명		②주민등록번호		③휴대전화	학생연락처 필히 기재
2. 선원근로자	①성명		②생 년 월 일		③승무경력	년
④주소	(Tel: /H.P: 연락 가능한 보호자 전화번호 기재)
⑤순직여부 : □ 해당 □ 비해당 순 직 일 : 년 월 일	⑥장해여부 : □ 해당( 급) □ 비해당 장해등급일 : 년 월 일
⑦장학금입금계좌 (보 호 자)	( )은행/계좌번호( ) /예금주( ) / 예금주 주민등록번호( )
⑧소속회사 (최종회사)		⑨연락처
⑩업 종	□외항선 □내항선 □해외취업상선 □원양어선 □연근해어선 □해외취업어선	⑪직책
3. 학 교	①학교명	학교	학년	반(과)
②주 소	(Tel: /fax: )
4. 타 장학금 수혜여부	□ 수혜( 원) □ 비수혜 ※ 고등학생 : 타 기관 학비지원금이 연간 120만원 이상 신청 불가(수업료 면제 포함) ※ 대 학 생 : 중복지원 제한, 타 기관 학비지원금이 당해학기 수업료 초과 시 신청 불가
본인은 상기 내용에 허위가 없음을 서약하며, 귀 센터의 장학생으로 선발되고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국선원복지고용센터 이사장 귀하
심 사(담당자)	□ 선발 □ 탈락 □ 조건미달( )
선발순위 및 횟수	순위 회
월평균임금	천원
장학금액	1/4	2/4	3/4	4/4	계
①수업료납부액
②타장학금수령액
③지급가능금액
※ 기재요령 및 첨부서류 “뒷면” 참조 ※ 문 의 : 051)996-3647 / FAX 051)463-8124 우편접수 : (48934) 부산시 중구 충장대로 9번길 66 / 한국선원복지고용센터 복지사업부

[별지제1호서식 뒤]

신청서 기재요령 및 첨부서류

☞ 기재요령

1. 학생 기재 요령 : 학생 기재란은 학생 작성

3-② “전화번호 및 팩스번호”는 학교 행정실(서무실)로 기재

4.“타 장학금 수혜여부”은 타 기관(학교, 지자체, 소속회사, 기관(장학재단, 농어촌 희망재단 등), 단체 등)에서 지원한 학자금을 말하며 당해 연도 연간 수혜여부 기재

2. 심사(담당자) : 센터 장학금 심사 담당자 작성

☞ 첨부서류

1. 승무경력증명서류(연근해어선 부원에 한함) : 1부

※ 연근해어선 부원 : 선원승선사실확인증명서(해양경찰서 발급)

※ 제외대상 : 순직․중증장해선원, 해양수산청의 승․하선 공인을 받은 선원

2. 월평균급여증명서류 : 1부(다음 중 한 항목만 제출)

가. 전년도 원천징수영수증 : 외항상선, 원양어선, 해외취업선(상선,어선)(회사 직인 필)

나. 전년도 소득금액 증명원 : 내항상선, 연근해어선(국세청 발행)

※ 제외대상 : 순직․중증장해선원, 연근해어선 부원, 실업 후 6개월이 경과한 실직선원

3. 가족관계증명서 : 1부(당해연도 발급)

4. 재학증명서 : 1부(1학기 : 3월 발급분 / 2학기 : 9월 발급분)

5. 성적증명서 : 1부(대학생만 해당, 직전학기)

6. 등록금 납부증명서(고지서) : 1부(당해연도 신청학기 납부 분 발급)

7. 순직사실확인서류(순직선원만 해당)

8. 장해등급증명서류(장해선원만 해당)

9. 장해등급확인서 또는 병원진단서(해당자에 한함)

10. 기초수급자 증명서(해당자에 한함)

11. 차상위계층 증명서(해당자에 한함)

12. 한부모가정 증명서(해당자에 한함)

13. 서약서

[별지제4호서식]

서 약 서

본인은 선원가족장학사업 신청에 있어 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 신청 서류의 허위(위조)사항 발생 시 장학생 선발대상에서 제외 되며, 센터에서 지급된 장학금을 반환할 것을 서약합니다.

2. 중복지원으로 발생한 장학금(수업료 초과금액)을 반환할 것을 서약합니다.

3. 중복지원대상자로서 수업료 초과금액을 60일 이내에 반환조치하지 않을 경우 장학사업의 제재가 발생하여도 어떠한 이의도 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

4. 장기 미 반환으로 불성실 대상자로 선정되었을 경우 채권 행사를 위한 법적절차가 진행 될 수 있음을 인지하고, 반환금액을 성실히 납부 할 것을 서약합니다.

년     월     일

서  약  인 :                 (인)

한국선원복지고용센터 이사장 귀하